前后历时7年，一项在中国600个农村开展的大规模研究最终证实，中国人只要在做饭时，将厨房里的普通食盐换成低钠盐，这不仅仅可以降低血压水平，更可以直接降低罹患脑卒中、心脏病和死亡的风险。
若在全国范围推广实施“低钠盐取代普通食盐”的公共卫生干预措施，每年可以挽救我国至少46万人死于心血管疾病。这相当于目前每年死于心血管疾病患者人数的10%。
8月29日，在法国巴黎举行的欧洲心脏病学会的“热线研究”上公布了这项最新的随机对照研究——《低钠盐与脑卒中关系研究》（Salt Substitute and Stroke Study - SSaSS）。该研究同时发表在《新英格兰医学杂志》。
该研究由乔治全球健康研究院资助，国内北京大学、中国医科大学、西安交通大学、长治医学院、宁夏医科大学以及河北省疾病预防控制中心等合作开展。
值得注意的是，几年前互联网上曾谣传“低钠盐会导致高钾血症，是送命盐”的说法。当时，一些肾脏科医生驳斥该说法并解释，“低钠盐能够实现减钠补钾而基本不减咸味的功能，有利于预防高血压，保护心脑血管，特别适合有心脑血管疾病的中老年人食用。”上述最新发表的研究也证实，低钠盐对普通人群并无危害。
低钠盐。
研究证实：低钠盐降低了心血管疾病死亡率
这项研究始于2014年。研究团队在中国的北方选择5个省份（河北、辽宁、宁夏、山西和陕西）的600个村庄，每个村庄选择35位村民参与研究。从2014年4月至2015年1月，研究共纳入约20995名有脑卒中史或血压没有得到控制的研究对象。
这近2.1万名村民的平均年龄是65.4岁，男女大约各占一半，
在完成基本情况的调查（基线调查）后，研究者将其中300个村子设定为干预组，另一半的村子是对照组。在干预组，研究者给参与研究的村民免费提供5年足量的低钠盐（75%氯化钠、25%氯化钾），满足这些家庭烹饪和腌制食物的需求，并鼓励这些家庭尽量控盐。而在对照组的村民则继续用普通食盐。在农村，人们基本上能买到的都是普通食盐，低钠盐的可及性并不高。
食盐一般是由氯化钠、氯化钾及碘等成分构成，钠、钾都是人体的必需成分，其中,普通食盐氯化钠含量在95%左右。
按照我国轻工行业低钠盐标准QB/T2019-2020的要求，低钠盐是在精制食盐中加入20%-35%氯化钾盐，即用氯化钾替换氯化钠，其氯化钠含量降至65%—80%；由于食盐中导致咸味的是氯离子，因此，低钠盐能较好实现“减钠补钾不减味”的目的。
研究者对2.1万名分散在600个村的研究对象跟踪了5年时间，其中有大约3000人新发脑卒中。研究人员发现，对于那些使用低钠盐的研究对象来说，他们的脑卒中风险降低了14%，总心血管事件风险（合并了脑卒中及心脏病发作）降低了13%，过早死亡的风险降低了12%。
此前，研究团队根据中期获得一些初步数据做了模型测算，“如果从普通食盐换成低钠盐，每年可以挽救我国46万人死于心血管疾病。”我国每年死于心血管疾病的人数大约在400万人。
这项研究之所以受到关注的原因在于，其首次验证了低钠盐确实可以降低心血管疾病发病和死亡风险。
“我们在前期研究中看到低钠盐可以降低血压的结果，但是低钠盐能否最终降低人群心血管疾病的风险呢？这恰恰是在之前的研究并未得到验证的。”跟踪参与这项研究多年的哈尔滨医科大学公共卫生学院特聘教授田懋一告诉南都记者，过去十年，全球已有不少研究发现，日常用低钠盐可以降低血压水平。但是以往的研究探讨的效果基本上都是围绕血压健康指标。这些研究观察的周期都比较短。此外，血压指标受影响因素也比较多，比如可能受时节影响，因此研究在观察测量上也可能存在误差。
为什么在农村做这项研究？
值得关注的是，最新发布的这项研究采用了“随机对照试验”（randomized controlled trial, RCT）的研究设计。这种研究方式最为人所熟知的使用场景是新药上市所必经的三期临床试验。随机对照试验的基本方法是，将研究对象随机分到干预组或者对照组，以评估干预的效果。
研究者告诉南都记者，在流行病学研究中，样本量较大的RCT研究可以说是最高等级的证据。
为什么对低钠盐的研究持续了这么多年，人们最终到今天才验证其可以降低心血管疾病的死亡率？为什么做一项这样的研究如此困难？
田懋一告诉记者，要做一个结局指标定位在疾病的发病和死亡的研究，在研究的设计上要至少满足3个要求：首先要有非常大的患者样本量，其次需要一个比较长的周期，第三，还要有一个强大有执行力的团队来实施研究的各项计划。
“在其他国家可能很难在短时间内找到2.1万名脑卒中高危的患者，即时找到了，要跟踪5年随访，这对很多研究机构来说也很有挑战。这是为什么我们选择在中国开展这项研究。”田懋一说。
而这也从一个侧面说明了中国目前面临的心血管疾病负担之沉重。研究团队最初在招募试验对象时，仅仅用了几个月时间，就招募完2.1万名符合条件的对象。
那么，为何选择农村来进行这一随机对照试验？田懋一告诉南都记者，相对农村居民，中国的城市居民钠的摄入来源非常多，包括日常家庭内烹饪、外卖餐饮、购买的各类预包装食品等；但是在农村地区，大部分老百姓钠的摄入几乎都是来自于家庭烹饪这一渠道。如果在城市做这项研究，那么研究者将只能控制居民生活中一部分的钠摄入来源，研究结果就可能受其他变量干扰而产生偏移。
同时提高钾摄入，可带来双赢效果
该研究在中国开展还有一个关键的背景——中国人盐的摄入量严重超标，而这种饮食习惯导致了高血压的流行和心血管疾病的高发。
最精确的评估人体钠摄入量的方法是测定24小时尿液中钠离子液体的浓度。伦敦玛丽女王大学巴特和伦敦医学及牙科学院沃尔福森预防医学研究所在2019年发表了一项研究《中国人群24小时尿液中钠和钾代谢——系统回顾和荟萃分析》（Twenty-Four-Hour Urinary Sodium and Potassium Excretion in China: A Systematic Review and Meta-Analysis）。研究系统回顾了有关中国人群24小尿液中钠和钾代谢的总计70项研究，时间跨度达40年，几乎覆盖所有中国省区市。
世界卫生组织建议每个成人每天食盐摄入不超过5克，而儿童和青少年的摄入标准要比这条红线更低。但是，上述研究发现，中国3-6岁的孩子每天的食盐摄入就已经达到了每天5克。6-16岁的孩子就已经超过了WHO的警戒红线，他们每天吃掉了8.7克盐。成人每天则吃掉了10.9克盐，超过世卫红线的2倍。中国是全球人均吃盐最多的国家之一。
这项研究还发现，在中国北方，四十年来人们每天的吃盐量正在减少，但依然很高，平均每天摄入11.2克盐。同期，南方人的盐摄入却在增加。
“多年来，国家一直致力于改善百姓的生活。但是老百姓吃盐过多，导致脑卒中、心脏病以及过早死亡频发”，最新发表的低钠盐替代对照研究的主要负责人之一、北京大学医学部公共卫生学院教授、北京大学临床研究所常务副所长武阳丰说，“人们喜欢吃盐，而且很难改掉吃盐的习惯。”
高钠摄入是中国心血管病疾病负担的最重要原因。《中国心血管健康与疾病报告2019》显示，中国心血管病患病率处于持续上升阶段，心血管病现患人数3.3亿，其中脑卒中1300万，冠心病1100万，高血压2.45亿。
而钾的摄入则是另一番景象。研究发现，过去四十年，中国人钾的摄入量保持在一个较低的水平上，在所有年龄层都不到推荐每日摄入量的一半。钾摄入不足可能和新鲜蔬果以及全谷物吃的太少有关。
在《世界卫生组织成人和儿童钾摄入量》指南中，专家建议成人从食物中摄入更多钾，以便降低血压以及发生心血管疾病、中风和冠心病的风险。成人钾摄入量至少达每日90mmol （即每日3510mg）。对于儿童，应根据儿童不同于成人的能量需求酌减成人的标准。
2010-2012年全国营养调查数据分析发现，在所有膳食因素中，与心血管代谢性疾病死亡数量有关的归因比例中，影响最大的是高钠摄入（占17.3%），其次是低水果摄入（占11.5%）、低水产品ω-3脂肪酸摄入（占9.7%）、低坚果摄入（占8.2%）、低全谷物摄入（占 8.1%）和低蔬菜摄入（占7.3%）。
高钠和低钾摄入都与血压升高以及发生脑卒中、心脏病以及过早死亡的风险相关，而“低钠盐”则是一个一举两得的措施，因为低钠盐实际上正是用钾去替代一部分钠。研究也表明，换用低钠盐可以同时解决两个普遍存在的问题——即减少过高或超出需要的钠摄入量，同时提高过低的钾摄入量，“低钠盐可带来双赢效果”。
低钠盐不危害一般人的健康
说起低钠盐，2016年，有一则关于“低钠盐就是高钾盐，是送命盐”的消息在朋友圈热转，引起广泛关注。针对这一说法，临床和公共卫生专家站出来辟谣，“低钠盐有利于预防高血压，绝大部分人群可放心食用低钠盐。”
不过，急、慢性肾脏病的部分特殊人群、正在服用保钾利尿剂如螺内酯、氨苯喋定的病人以及各种原因导致的高钾血症病人是否可以使用低钠盐则需要谨遵医嘱。
目前市场上正在销售的低钠盐普遍在包装上标注：“高温作业者、重体力劳动强度工作者、肾功能障碍者及服用降压药物的高血压患者等不宜高钾摄入的人群慎用。”
对于“低钠盐会否导致高钾血症”这种担心，专家们认为，低钠盐一般不会导致高钾血症，原因是肾脏具有良好的调节钾的机制，即多吃多排，少吃少排，从而维持血钾浓度的稳定。即使每天摄入10克盐，含氯化钾约1—3克，仍然没有超过人体对钾需要量。
最新发布的低钠盐对照研究也得出结论——普通人群食用低钠盐不会导致临床定义的高钾血症，低钠盐没有这方面的危害。
田懋一告诉南都记者，研究设计的结局指标中包含了一项安全性指标——即临床高钾血症的发生。在整个研究跟踪的五年时间里，研究团队每隔半年就会对所有的2.1万人做一次随访，了解他们在过去半年有没有发生过脑卒中、有没有心血管重大疾病发生、有没有死亡，以及有没有发生高钾血症。团队把多方面采集的数据（包括对研究对象的问卷调查、电子病历档案等）会经过一个独立的医学判定委员会来判定。最后，研究团队发现，在做了敏感性分析的情况下，吃低钠盐的干预组和吃普通食盐的对照组在高钾血症的发生率上并没有统计学差异。
不过，这项研究在挑选参与者时就已经排除掉了患有慢性肾病或高钾血症的人群。使用低钠盐对这些人群究竟有多大风险，仍有待更多研究和评估。
田懋一表示，对于慎用低钠盐的特殊人群，团队今后也将开展一些研究，在符合伦理的条件下，研究这部分人群若食用低钠盐是否确实有风险，或者是否其获益也可能大于风险。
推广低钠盐为何是谨慎观望状态？
最新发表的低钠盐研究为未来向全社会推广低钠盐的公共卫生干预措施提供了新的证据。在其他减盐措施难以取得持续效果的情况下，推广低钠盐被认为是一项可能带来改变的举措。
在此之前，无论是世界卫生组织还是中国国家卫生健康委员会对于推广低钠盐的建议都持谨慎观望的态度。
十三届全国人大三次会议上，有全国人大代表提建议，呼吁推广食用健康低钠盐。国家卫健委对此建议答复表示：尽管有研究显示低钠盐对控制高血压有益，但高温作业者、重体力劳动强度工作者、肾功能障碍者及服用降压药物的高血压患者等人群不适宜目前市场上销售的低钠高钾盐，且我国居民肾功能本底情况尚不明确，需要对低钠盐的推广风险全面评估。国际上，鉴于低钠盐对血压控制尚处于研究中，没有国家层面的大范围推广，所以世界卫生组织等国际组织对低钠盐也比较谨慎，尚未推荐大范围使用低钠盐。
“世界卫生组织确实在推广低钠盐上是比较谨慎的，这是因为此前学界缺乏对低钠盐可以降低疾病风险的确凿证据。”田懋一告诉南都记者，最新的研究结果刚刚出炉，研究团队计划借由各种渠道和世界卫生组织、国家卫健委等积极沟通，希望有关部门可以更加主动地来推广低钠盐使用。“这部分的工作我们现在已经在进行。”
那么，国家层面应该如何推广低钠盐？
田懋一认为，低钠盐产品目前的包装标签强调了其可能给特殊人群带来的风险，而其有益健康的提示则几乎没有。未来，国家有关部门可以考虑在低钠盐包装上同时推出宣传其可以降低血压及心血管疾病风险的标签，平衡获益和风险。
目前市场上低钠盐的价格要略高于普通食盐。田懋一认为，国家可以考虑采取一些补贴措施降低低钠盐的成本，让普通百姓可以主动考虑选购低钠盐。政府还可以出台相应政策，鼓励食盐生产商和零售商销售低钠盐，特别是让低钠盐在农村地区更加可及。
值得注意的是，推广低钠盐只是减盐诸多措施中的一个工具，真正降低国人的食盐摄入，要综合使用一系列减盐措施。其中，有效的健康教育将是基础。
目前，研究团队正在同黑龙江省有关部门讨论合作开展下一步的低钠盐推广转化研究，为政策转变寻找更多的证据。田懋一告诉南都记者，在转化研究中，首先要去评估目前低钠盐推广在生产、流通、销售、使用各方面存在哪些障碍，接着去和各相关方探索解决这些制约因素的办法，“这样才能真正实施一项公共卫生干预措施”，他说。
采写：南都记者吴斌 发自北京