单位 / 天津市第三中心医院
作者 / 张志东
人工流产手术是妇产科医生的一项重要工作，但人流手术对于子宫内膜的损伤是很难避免的，因此需要我们广大妇产科医生提高认识，重视人工流产术后促进子宫内膜修复的相关问题，尽可能减少流产相关的内膜损伤。
那么在完成人流手术后，你会建议患者通过哪些治疗来促进子宫内膜修复呢？
A. COC（复方口服避孕药）
B. 雌激素
C. 雌孕激素合剂
D. 做完手术抬屁股走人
今天我们就说一说如何减少人流手术后的子宫内膜损伤。
1. 加强宣传教育，做好避孕，尽可能减少非意愿妊娠的发生，尽量减少不必要的宫腔操作。
2. 规范手术操作，注意严格无菌操作，并在围手术期注意预防性使用抗菌药物预防感染。同时注意尽量手下留情，避免过度清宫。
3. 对于人流术后子宫内膜损伤的高危人群， 推荐进行子宫内膜修复治疗，以促进子宫内膜生长及创面修复，减少人工流产术后子宫内膜修复障碍及宫腔粘连等风险。
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人流术后内膜损伤的高危人群
高危人群包括：
流产次数 ≥ 2 次，稽留流产，感染性流产，不全流产清宫，既往有胎盘粘连病史、有子宫内膜息肉切除、子宫粘膜下肌瘤切除、宫腔粘连或子宫畸形矫正等宫腔手术史的患者。
对于高风险人群， 建议术后当天就开始子宫内膜修复治疗，并根据患者 有无生育需求、有无血栓风险及其他药物禁忌症选择合适的治疗方案。
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修复内膜的具体用药方案
01
单用雌激素方案（首选）
用法：术后当天开始连用 1 个月。
常用方案：戊酸雌二醇（补佳乐）1 mg bid，如用药期间月经来潮则停药。
如果停药后月经未来潮，建议在复查超声除外残留或再次妊娠后，加用孕激素撤退性出血。
02
雌孕激素序贯疗法（次选）
用法：术后当天开始连用 1～3 个月
常用方案：
1
雌二醇/地屈孕酮复合片（芬吗通 2/10 mg）1# qd 连用 1～3 个月，期间不停药；
2
戊酸雌二醇 1 mg bid × 21 d + 后 10 d 加用地屈孕酮 10 mg bid，停药月经来潮后继续下一周期用药。连用 1~3 个月。
3
戊酸雌二醇片/雌二醇环丙孕酮片（克龄蒙）1# qd × 21 d，停药后第7天开始下一周期用药，连续用药 2～3 个周期。
03
短效口服避孕药（COC）
用法：术后当天开始连用 1～3 个月
常用药物：屈螺酮炔雌醇片（优思明）1# qd 连用 21 天后停药，待月经来潮后开始下一周期
注：COC 能调节月经，减少月经量，同时有一定的内膜修复能力，但在临床工作中发现 COC 修复内膜效果弱于雌激素或雌孕激素合剂。
表 1. 人流术后内膜修复推荐治疗方案
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人流术后促进子宫内膜修复方案 |
单用雌激素方案 |
戊酸雌二醇1 mg bid × 28d · 如果用药期间月经来潮则停药 · 如果停药后月经未来潮，建议在复查超声除外残留或再次妊娠后，加用孕激素撤退性出血 |
雌孕激素联合用药方案 |
1. 雌二醇/地屈孕酮复合片（2/10 mg）1 qd 连用1～3个月，期间不停药 2. 戊酸雌二醇1 mg bid × 21 d + 后 10 d加用地屈孕酮 10 mg bid，停药月经来潮后继续下一周期用药。连用 1～3 个月。 3. 戊酸雌二醇片/雌二醇环丙孕酮片1# qd × 21d，停药后第 7 天开始下一周期用药，连续用药 2～3 个周期。 |
COC 方案 |
屈螺酮炔雌醇片 1# qd 连用 21 天后停药，待月经来潮后开始下一周期。 |
04
仿生物电刺激治疗
其作用机制是将仿生物电经皮肤导入，使得靶区域组织细胞生物膜及其周边大分子产生谐振来刺激子宫平滑肌交替收缩与舒张，促进子宫内膜及子宫肌层血液流动，从而促进子宫内膜组织修复及其生理功能恢复。
有一些研究发现其对于人流术后子宫内膜修复有一定作用，但缺乏大样本的研究。
05
干细胞疗法
尚在临床研究阶段
3
针对特殊人群的促进
内膜修复方法
对于存在雌孕激素使用禁忌的人群，如果还有生育需求，建议使用仿生物电刺激等方式促进子宫内膜修复。
如果患者无生育需求，建议留置宫内节育器或绝育术等方式，降低再次发生非意愿妊娠的风险。
附图 1. 人流术后内膜修复管理流程如下：
图源：参考文献
总结
总的来说，人流手术对于子宫内膜的损伤是不可避免的，因此，首先要加强宣教，避免发生非意愿妊娠。
其次，在手术层面要注意严格无菌操作，围手术期加用抗生素，避免发生宫腔感染，并注意手下留情，避免过度刮宫。
另外，注意识别人流术后子宫内膜损伤的高危人群， 术后积极给予 1 个周期的单用雌激素或 1～3 个周期的雌孕激素合剂治疗促进内膜修复，减少内膜损伤。
对于存在雌孕激素使用禁忌的，建议考虑应用其他方式促进内膜修复。并注意对于将来无生育计划的人群落实长期避孕计划。
总的来说一句话，作为妇产科医生，我们还是应该把每件小事做细，做到「勿以事小而不为」。
本文经广东省第二人民医院妇产科 欧阳振波 副主任医师审核
本文首发于丁香园旗下专业平台：丁香园妇产时间
作者：张志东
题图：站酷海洛
投稿：zhaochen@dxy.cn
参考文献：