在2型糖尿病的药物治疗领域，二甲双胍虽然已经临床应用几十年，但仍然是一个基础用药和经典药物，多年来在各大糖尿病用药指南中，都被列为2型糖尿病患者的初始用药选择。但随着一些新型降糖药物的上市，二甲双胍的的临床地位已经逐渐开始出现变化。
在糖尿病学会2022年新发布的2型糖尿病高血糖管理指南中，对于2型糖尿病的药物治疗路径选择，就指出有心血管疾病高危风险，或肾脏疾病风险的人群，在药物治疗选择方面，应当优先考虑SGLT2抑制剂类药物以及GLP-1受体激动剂类药物。SGLT2抑制剂代表药物有达格列净，恩格列净，卡格列净等；而GLP-1受体激动剂类药物则包括利拉鲁肽，度拉糖肽，司格美鲁肽等多种药物。
GLP-1受体激动剂类药物属于皮下注射给药，降糖效果好，还有很强的减重作用，但缺点是价格高昂，因此，在此我们不做讨论。而对比同样是口服给药的二甲双胍和达格列净等SGLT2抑制剂，对于2型糖尿病患者来说，真的应该优先选择达格列净而不是二甲双胍吗？今天的这篇科普文章，就来和大家谈一下糖尿病患者降血糖，用药选择的那些事儿。
糖尿病患者治疗目标不同，用药选择也不同
对于糖尿病患者的用药，首先应该考虑的不是吃哪种药的问题，而是首先要明确我们长期控制糖尿病的目标是什么。而要明确目标，就要评估糖尿病患者的健康风险，在前述的高血管管理指南中，将糖尿病患者分为了2种不同情况，其治疗目标和药物选择也就各不相同。
第一类是那些不合并心肾风险的2型糖尿病人群。这类人群的治疗目标，应该主要以
严格控制血糖，维持健康体重为治疗目标。达到这个目标，就能够大大地减少糖尿病并发症的发生风险。
对于这类患者来说，在做好饮食控制和运动锻炼的同时，在用药选择方面，二甲双胍降糖效果明确，用药安全性高，仍然可以作为控制血糖的优选药物。在使用二甲双胍的基础上，如果血糖仍然不达标的，可以考虑搭配其他降糖药物，如达格列净等进一步加强降糖效果。
第二类是指有2型糖尿病，同时合并高危心肾风险的人群。这类人群其实更为普遍，例如年龄超过45岁，有2型糖尿病，同时低密度脂蛋白胆固醇超过2.6mmol/L，就属于心血管高危风险人群；而如果有2型糖尿病，开始出现微量蛋白尿的人群，就属于有肾脏风险的人群，而那些已有心血管疾病，慢性肾功能损伤的人群，当然也属于此列。
对于这类患者来说，则应该以
降低心肾不良事件发生风险为目标。降血糖当然是控制心肾风险的重要方面，但降血糖的同时，如果能够选择具有心肾额外获益作用的降糖药物，如SGLT2抑制剂类的达格列净等药物，就是比二甲双胍更好的选择，因此，对于此类患者，不论用药方案中是否有二甲双胍，都应该优先考虑使用SGLT2抑制剂，或GLP-1受体激动剂类药物，来加强血糖控制，降低心肾健康风险。
因此，从用药选择方面来看，不同人群的治疗目标不同，降糖药物的选择也会有所差异，而不能一概而论地说，二甲双胍已经被达格列净取代。
二甲双胍和达格列净，各有优缺点
了解了2型糖尿病患者不同治疗目标的用药选择，我们再来对比下二甲双胍和SGLT2抑制剂（以达格列净为例）各自的优缺点。
从作用机理方面，二甲双胍主要是通过抑制肝糖元输出，抑制肠道对于糖分的吸收，改善外周细胞对于葡萄糖的利用等多个方面来降低血糖，而达格列净则主要是通过调节肾脏的肾糖阈，增加尿糖排泄来降低血糖水平。从降糖效果来看，这两个药物都能够有效降低空腹血糖和餐后血糖，降糖强度两者也基本类似，平均能够使糖尿病的患者的糖化血红蛋白水平下降1%以上。
二甲双胍的优点是适用范围广，用药经济性高。对于2型糖尿病患者来说，二甲双胍是一个经典用药，可以在发现糖尿病，需要药物治疗的时候就启用，还可以在没有禁忌的情况下，一直保留在糖尿病患者的用药方案中。从适用范围方面，二甲双胍的适用范围也比较广泛，除了有肝肾功能严重不全的患者，二甲双胍的用药禁忌也是比较少的。在用药经济性方面，二甲双胍普通片和缓释片都进入了集采目录，原本就不贵的用药价格，又出现了进一步的下降，服用普通片的患者，每月的用药费用不过几元钱，药物的可及性和经济性，都是其他降糖药无法比拟的。
相比二甲双胍，达格列净有两个方面的优势。一是在减重方面，虽然二甲双胍有一定的减重作用，但这种效果是比较微弱的，而达格列净通过促进尿糖排泄来改善血糖水平的药物，它能够促进体内的葡萄糖排泄，降低体重的效果也要强于二甲双胍，长期服用达格列净能够使糖尿病患者减重3到5kg左右，对于肥胖型糖尿病患者的体重控制，是一种额外的健康获益。
另一方面，达格列净在心肾保护方面的获益，要优于二甲双胍，二甲双胍能够减少心血管疾病风险，但这种作用，主要来自于药物明确的降糖作用，而达格列净在降糖以外，还有一定的改善蛋白尿，调节降低血压，辅助降低尿酸等多方面的健康获益。这种多方面的调节作用，使其具有了更强的心肾保护作用。目前达格列净等药物，不但被用于2型糖尿病患者的血糖控制，还可以用于慢性肾病患者以及心衰患者的治疗，这种心肾保护作用，从其适应症的逐渐扩展也可见一斑。
在用药安全性方面，虽然说二甲双胍和达格列净各有不同的不良反应风险，但总体上来说，二甲双胍的安全性还是优于达格列净的。二甲双胍最常见的不良反应是消化道不良反应，比如恶心，胃肠道不适等，但通过低剂量起始用药，逐渐加大药量的方式，多数患者都可以逐渐耐受。除此之外，长期服用二甲双胍还要注意维生素B12缺乏的风险。达格列净由于其作用机理，对于存在营养不良的糖尿病患者，使用达格列净就更应该注意营养的合理补充；同时还应该注意尿路感染的风险，骨折风险的增加等。而如果是肝肾功能严重不全的患者，例如肾小球滤过率小于30的患者，二甲双胍和达格列净都是用药禁忌，应该注意避免使用。
上述的知识介绍，希望大家能够弄清二甲双胍和达格列净之间的优缺点，对大家合理选择糖尿病口服用药，起到一定的帮助作用，也欢迎大家积极转发分享，让更多人看到这样的健康科普知识。