作者：中国全科医学
本文来源：姚慧娟,杨宇,徐阿晶. 2022版《ADA/KDIGO共识报告：慢性肾脏病患者的糖尿病管理》要点解读[J]. 中国全科医学, 2023, 26(12): 1415-1421.
糖尿病和慢性肾脏病（CKD）患者是肾衰竭、动脉粥样硬化性心血管疾病、心力衰竭和过早死亡的高危人群。2022版《ADA/KDIGO共识报告：慢性肾脏病患者的糖尿病管理》（简称共识）不仅重新强调了已发布指南更新的CKD筛查和诊断、血糖监测、生活方式干预、治疗目标和药物管理内容，还特别强调了健康生活方式基础上的药物治疗综合管理的重要性。该共识声明了7项核心建议，对肾素-血管紧张素系统抑制剂、二甲双胍、钠-葡萄糖共转运蛋白-2抑制剂、胰高血糖素样肽1受体激动剂和非甾体盐皮质激素受体拮抗剂的使用提供了具体指导，为改善糖尿病合并CKD患者临床结局的管理提供了明确方向。本文对该共识的主要内容进行解读，以期为临床医生提供简洁、实用的指导，改善糖尿病合并CKD患者的预后。
1、筛查与诊断
ADA和KDIGO均建议每年对糖尿病患者进行CKD筛查。本共识继续沿用了KDIGO制定的CKD诊断标准，定义为估计肾小球滤过率（eGFR）<60 ml·min-1·（1.73 m2）-1和/或尿白蛋白/肌酐比值（ACR）≥30 mg/g和/或其他肾脏损害标志物持续异常时间≥3个月。
共识主张2型糖尿病（T2DM）患者确诊后每年筛查CKD，而1型糖尿病（T1DM）患者确诊5年后每年筛查CKD，筛查项目包括ACR和eGFR。若因ACR或eGFR（或两者）的持续异常被确诊CKD后，应立即开始治疗。共识再次强调CKD分期和对应的风险类别可用于指导CKD筛查、治疗和转诊至肾脏科治疗的频次，并主张将G1A3和G2A3人群的CKD筛查频次由2次/年调整为3次/年（ 表1 ）。
2、综合管理
患者自我管理、教育和综合治疗方法有助于糖尿病合并CKD患者的治疗，ADA和KDIGO一致强调了全面、整体、以患者为中心的医疗管理在改善糖尿病合并CKD患者预后的重要性。
共识声明：所有T1DM或T2DM合并CKD患者应采取综合策略进行治疗，该计划由医疗保健专业人员和患者共同制定，在优化营养、运动、戒烟和体质量基础上，进行分层循证药物治疗，旨在保护器官功能，并控制血糖、血压和血脂水平达标。
值得注意的是，共识在综合管理章节中增加了关于ns-MRA的内容使用建议（ 图1 ）。多学科团队包括糖尿病护理和教育专家、医生、执业护士、医师助理、护士、营养师、运动专家、药剂师、牙医、足病医生和/或心理健康专业人员参与的综合管理和管理障碍的克服（ 图2 ）是本共识的另一大亮点。
共识再次强调了饮食干预的重要性，推荐个性化和均衡的饮食，饮食应富含蔬菜、水果和全谷物。建议低钠饮食（KDIGO：<2 000 mg/d，ADA：1 500~<2 300 mg/d），并将膳食蛋白质摄入量定为0.8 g·kg-1·d-1，不过，对于接受维持透析治疗的肾衰竭患者推荐摄入更高水平的蛋白质（例如1.0~1.2 g·kg-1·d-1）。在运动方面，共识建议进行中度至高强度/剧烈的体力活动，每周累积持续时间为≥150 min，并避免久坐不动的活动；同时也强烈建议戒烟。
3、治疗目标和药物治疗
3.1、血糖控制
ADA和KDIGO均建议对达到治疗要求的稳定型T2DM患者使用糖化血红蛋白（glycated hemoglobin，HbA1c）评估血糖，2次/年，对接受强化治疗、治疗方案改变或未达到治疗目标的患者应每季度进行血糖评估。同时ADA和KDIGO均指出，HbA1c无法充分反映血糖变异性和低血糖事件，尤其是在晚期CKD和接受透析治疗的肾衰竭患者中，而连续血糖监测（continuous glucose monitoring，CGM）作为识别和纠正血糖紊乱、预防低血糖、指导药物管理和指导医学营养治疗和体育活动的工具，在改善糖尿病管理方面发挥着重要作用。因此，该共识强调将HbA1c作为评估指标的同时，也应将CGM和自我血糖监测纳入监测管理，尤其是接受胰岛素治疗的患者。
同时，与其他指南一样，该共识再次强调了血糖控制的个性化目标，KDIGO建议糖尿病合并CKD患者的个体化HbA1c目标为<6.5%~8.0%；ADA建议起始HbA1c目标为<7.0%，但对于预期寿命有限且治疗危害大的患者，可接受更高目标（如HbA1c<8.0%）。
3.2、血压管理
血压管理是预防CKD进展、ASCVD和HF的关键目标。ADA在每份年度诊治标准中均纳入血压的建议，并在2017年发布关于糖尿病和高血压的相关声明。在《2020 KDIGO临床实践指南：慢性肾脏病患者的糖尿病管理》和2022年《KDIGO临床实践指南：慢性肾脏病患者的糖尿病管理》中，血压控制被强调为综合诊治的关键组成部分。针对糖尿病合并CKD患者的血压首选治疗药物，ADA和KDIGO达成共识声明。
共识声明：对于有高血压伴白蛋白尿的T1DM或T2DM患者，建议使用血管紧张素转换酶抑制剂（angiotensin-converting enzyme inhibitors，ACEi）或血管紧张素受体拮抗剂（angiotensin Ⅱ receptor blocker，ARB），逐渐调整至最大降压剂量或最高耐受剂量。
同时共识指出，血压目标个体化应考虑患者的预期获益和潜在风险：ADA建议对于糖尿病、高血压和高心血管风险的患者，如果可以安全达到血压目标，血压目标为<130/80 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），对于糖尿病、高血压和低心血管风险患者，血压目标为<140/90 mm Hg；而KDIGO 2021《慢性肾病血压管理临床实践指南》建议CKD患者的目标收缩压<120 mm Hg，并通过标准化指南推荐的门诊测量进行评估（2B级建议）。
3.3、血脂管理
他汀类药物治疗是糖尿病合并CKD患者ASCVD一级和二级预防的基石。2013年KDIGO慢性肾脏病血脂管理临床实践指南建议对大多数未接受透析治疗的糖尿病伴CKD成人患者开始行他汀类药物治疗。ADA和KDIGO基于既往指南和新增循证证据一致认为：≥50岁且eGFR≥60 ml·min-1·（1.73 m2）-1的CKD成人患者，年龄在18~49岁的CKD合并糖尿病、冠心病、既往缺血性脑卒中或评估有10年冠心病死亡发生率或非致死性心肌梗死>10%的成人患者，推荐使用他汀类药物，并形成共识声明建议。
共识声明：建议对所有T1DM或T2DM合并CKD患者使用他汀类药物，对ASCVD进行一级预防使用中等强度他汀类药物；对已知ASCVD患者和有多种ASCVD危险因素的患者推荐使用高强度他汀类药物。
3.4、T2DM合并CKD患者的降糖药物
依据ADA 2022年的糖尿病管理标准及2022年《KDIGO临床实践指南：慢性肾脏病患者的糖尿病管理》建议，大多数T2DM合并CKD患者推荐使用二甲双胍加SGLT2i治疗（ 表2 ），若血糖未达标者或不耐受上述药物者，可考虑联合其他降糖药物（ 表3 ）。本共识基于ADA和KDIGO建议，针对T2DM合并CKD患者的降糖方案提出了共识声明，并制定了首选降糖药物的不良反应、监测要点和风险缓解策略（ 表4 ）以及eGFR≤45 ml·min-1·（1.73 m2）-1时降糖药物的推荐使用剂量（ 表5 ）。
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共识声明：二甲双胍推荐用于eGFR≥30 ml·min-1·（1.73 m2）-1的T2DM合并CKD患者，对于eGFR 30~44 ml·min-1·（1.73 m2）-1的患者和eGFR 45~59 ml·min-1·（1.73 m2）-1伴乳酸酸中毒风险高的部分患者二甲双胍使用剂量应减少至1 000 mg/d。
共识声明：对于eGFR≥20 ml·min-1·（1.73 m2）-1的T2DM合并CKD患者，建议使用经证实对肾脏或心血管有益的SGLT2i；一旦启动，SGLT2i可以在较低水平的eGFR下继续使用。
共识声明：对于使用二甲双胍和/或SGLT2i治疗未达到个体化血糖目标或无法服用这些药物的T2DM合并CKD患者，推荐使用经证实对心血管有益的GLP-1RA。
同时，本共识还特别提到了晚期CKD患者的血糖管理。共识指出，对于T1DM患者，胰岛素仍是唯一治疗方法，晚期CKD患者需要减少胰岛素剂量；对于T2DM患者，晚期CKD是低血糖的危险因素，应首选不增加低血糖风险的降糖药物。二甲双胍以原型随尿排出，肾功能不全时会使其排出减少而增加乳酸酸中毒的风险，故eGFR<30 ml·min-1·（1.73 m2）-1和透析的T2DM患者应禁用二甲双胍；重度肾功能不全时阿卡波糖、米格列醇等药物可引起蓄积，CKD4期和CKD5期患者不推荐使用。若患者肾脏耐受和有心血管获益，SGLT2i（除外艾格列净）可在eGFR 20~29 ml·min-1·（1.73 m2）-1的患者中启用或持续使用至透析。由于GLP-1RA可减少ASCVD事件和蛋白尿，可根据患者个体化血糖和eGFR水平选择使用（ 表5 ）。若不能耐受或使用GLP-1RA的eGFR<30 ml·min-1·（1.73 m2）-1和透析患者，可选择二肽基肽酶4抑制剂（DPP-4i）替代治疗。噻唑烷二酮类药物也可用于晚期CKD患者改善胰岛素抵抗。若上述推荐的药物患者不能使用、耐受或效果不佳时，通常需要考虑使用胰岛素或短效磺胺类药物。
最后，共识还提到了肾移植患者的血糖管理。对于肾移植的T2DM患者，可根据eGFR水平选择使用二甲双胍，SGLT2i因具有降低肾小球内压力而改善肾移植患者结局的效果也被推荐使用，但需要关注感染风险（如生殖器真菌感染、尿路感染等）。
3.5、肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂
本共识介绍的肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂包括ACEi或ARB在内的RAS抑制剂和ns-MRAs，并阐述了该类药物在糖尿病合并CKD患者中的应用建议。
共识与其他指南建议一致，继续强调了RAS抑制剂，即ACEi或ARB是伴有高血压和蛋白尿（ACR≥300 mg/g）的糖尿病患者首选的一线治疗药物。值得注意的是，本共识特别强调了ns-MRA在糖尿病合并CKD患者的应用。ns-MRA常用药物包括艾沙利酮和非奈利酮，其中艾沙利酮对血钾影响有限，而非奈利酮已被证明可显著降低主要肾脏复合终点风险和次要心血管事件复合终点风险，现为世界唯一一种被批准用于减缓CKD进展和减少心血管事件的ns-MRA。
2022年《KDIGO临床实践指南：慢性肾脏病患者的糖尿病管理》基于证据新增了ns-MRA非奈利酮的使用建议，推荐其用于T2DM合并CKD患者治疗；2022年ADA糖尿病管理系列指南的两度更新中均推荐非奈利酮用于T2DM合并CKD患者的治疗（A级），以改善心血管预后以及降低CKD进展的风险。非奈利酮因明确的心肾获益，被推荐用于T2DM合并CKD患者，这一建议被纳入了该共识，并形成声明。
共识声明：对于血钾正常、eGFR≥25 ml·min-1·（1.73 m2）-1、使用RAS抑制剂最大耐受剂量后仍有蛋白尿（ACR ≥30 mg/g）的T2DM患者，建议使用经证实对肾脏和心血管有益的ns-MRA。
4、小结
2022年ADA的糖尿病医疗护理和2022年KDIGO在CKD筛查和诊断、血糖监测、生活方式、治疗目标和药物管理等问题上保持一致。两者均建议在健康生活方式基础上包括药物治疗在内的综合管理可以改善临床肾脏和心血管结局。ADA和KDIGO建议以及现在的联合共识声明为糖尿病合并CKD患者干预措施的应用和优先次序提供了明确的指导。
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