胎儿娩出后24小时内出血量超过500ml者，称为产后出血，虽然对产后大出血在临床上没有具体定义，但是普遍认为超过1000ml即可认为是大出血。
引起产后出血的主要原因为宫缩乏力、软产道损伤、胎盘因素和凝血功能障碍，以上原因可互相共存或相互影响；同时，因为产后出血量的多少对产妇身体的影响及恢复有很大不同，并且临床采取的治疗措施也有很大的区别，而且产科的情况比较复杂，会出现原因不明或者复杂原因的产后出血，当临床医师以产后出血或产后大出血作为主要诊断时，编码员究竟是以产后大出血为主要诊断，还是以引起产后出血的原因为主要诊断。
本文通过案例分析，阐明这类产后出血病例的主要诊断选择方法。
产科主要诊断选择原则和依据
产科的主要诊断应当选择产科的主要并发症和合并症。复杂诊断如果病因诊断能够包括疾病的临床表现，则选择病因诊断作为主要诊断。
产科出血病例，病情发展变化比较复杂，合并和继发疾病较多，虽然有的产科医师认为产后出血、产后大出血也是一种严重的并发症可以作为主要诊断，编码员也应严格依据编码原则进行综合分析，以导致产后大出血的原因作为主要诊断，可以将产后大出血作为第二诊断表明出血量大的严重程度。
产后出血常见原因
产后出血的常见原因为宫缩乏力、产道损伤、胎盘因素和凝血功能障碍，几大原因可以合并存在，也可以互为因果，每种原因又包括各种病因和高危因素。
1、引起宫缩乏力的因素有全身因素和高危因素。
全身因素多因分娩产程过长造成产妇极度疲劳及全身衰竭所致，此外，产妇体弱，有全身急慢性疾病，或使用镇静剂过多，或产科手术时深度全身麻醉均可引起。
局部因素为多胎妊娠、巨大儿、羊水过多等引起子宫肌纤维过度伸展；多次分娩而致子宫肌肉退行性改变；妊高症或重度贫血致子宫肌层水肿；前置胎盘附着的子宫下段收缩不良；胎盘早剥而子宫肌层有渗血；或因子宫肌瘤、子宫发育异常等影响子宫的收缩、缩复。
2、产道损伤
包括会阴、阴道、宫颈及子宫裂出血。
3、胎盘因素
包括胎盘滞留、胎盘粘连及部分胎盘或胎膜残留均可影响子宫早剥、羊水栓塞、死胎等引起，少数由原发性血液疾病如血小板减少症、白血病、再生障碍性贫血或重症病毒性肝炎等引起。
产后出血主要诊断选择分析
产后出血，尤其产后大出血原因可以是单一或共同存在。如果 产后出血原因很明确且针对病因做了手术或治疗性操作的、应把导致出血的主要原因作为主要诊断。
在遇到特殊情况，如综合因素出血，必须咨询临床医师哪个原因为导致出血的主要原因并以此作为主要诊断，或是临床医师也不能确定出血主要原因从而把产后出血作为主诊时，应与临床医师充分沟通，在尊重临床医师的判断同时，也应注意临床医师由于对疾病编码知识的理解不够深刻，在书写病历时的主要诊断往往与编码员选择疾病编码的原则不一致，这时可把导致出血的任何一个因素作为主要诊断，其他因素作为其他诊断。
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出血原因单一
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产妇孕40+1周，头位，胎膜早破，自然分娩，产后阴道出血较多，内窥镜检查见阴道有裂伤，给予阴道缝合。24小时失血量约1900ml，治愈出院。
分析：
产妇出血原因是软产道损伤，阴道裂伤是自然分娩过程中出现的一种严重后果，不能因出血量巨大就忽略了出血原因， 应将分娩伴阴道裂伤作为主要诊断，用产后大出血作为第二诊断说明出血量。此例患者出血原因单一，很好选择。
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出血原因复杂
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案例：
产妇孕 40周+6，因“胎儿宫内窘迫”行剖宫产，术中宫缩乏力，术后突发羊水栓塞、DIC、急性失血性休克，立即改为子宫次全切除，术中出血3800ml左右，术后恢复好，准予出院。
分析：病历中有分析产妇出血原因主要是羊水栓塞、其次宫缩乏力。胎儿宫内窘迫虽是分娩过程中的严重并发症，且是刮宫产的直接原因，并且分娩过程中出现了宫缩乏力性出血，但它们都不是造成产妇子宫次全切的直接原因，羊水栓塞才是产妇产后大出血，DIC，失血性休克最终子宫次全切的主要原因，是造成对健康危害最严重的并发症。产妇在子宫次全切及抗休克、抗凝治疗后，休克及DIC迅速纠正，且羊水栓塞是产妇猝死的严重的分娩期并发症，DIC及失血性休克知识羊水栓塞的重要的临床表现之一， 因此羊水栓塞是本例患者主要诊断。
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案例：
产妇孕40周+6，头位，自然分娩一活女婴，产时顺利，查体子宫收缩欠佳，按摩子宫，探查发现阴道壁及宫颈裂伤，行缝合术，子宫收缩仍欠佳，阴道出血300ml，后侧切伤口出血严重，产后2小时阴道出血共约2560ml，术后24小时出血2970ml，恢复好，准予出院。
分析：产妇出血原因是子宫颈裂伤、阴道裂伤、宫缩乏力。产妇在自然分娩后出血活跃，出血原因有阴道裂伤、宫颈裂伤、宫缩乏力，经咨询医师该产妇主要出血原因在于阴道裂伤二度裂伤， 因此本例患者主要诊断为分娩伴阴道裂伤。
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出血病例未使用合并编码
在ICD-10中，除了胎盘因素伴产后出血有具体的合并编码，其他原因引起的产后出血均无合并编码，所以胎盘因素伴产后出血病例的主要诊断选择一般不会出现错误，除非因编码员个人因素未使用合并编码，这种情况应加强编码员的专业知识培训和提高责任心。
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案例：
产妇孕38+3，头位，自然分娩一活男婴，产时顺利，产后胎膜残留，给予产后清宫术，出血情况好转，统计产后24小时出血约1050ml，恢复好，准予出院。
分析：医生诊断胎膜残留，产后出血。 主要诊断选择是胎膜部分残留伴产后出血。
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出血原因不明确
无法判定出血原因且并无具体的治疗措施，一般保守治疗的，且出血量500-1000ml的，同时为自然临床分娩的情况下也无其他严重的并发症的患者，可以按照实际情况或临床医师书写顺序进行主要诊断选择并编码。
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案例：
产妇孕39+3，头位，自然分娩一活女婴，产时顺利，计产后24小时出血量589ml，产后诊断：产后出血，脐带绕颈，帆状胎盘，恢复好，准予出院。
分析：该产妇符合此种产后出血情况，主要诊断可选择产后即时出血，如果医师书写顺序为脐带绕颈、帆状胎盘，产后即时出血 ，亦可以脐带绕颈为主要诊断。
由于产后出血原因、程度不同，患者在治疗过程中采用的治疗方式不同，对产妇的健康危害程度不同，编码员必须结合每一个患者的具体治疗过程进行具体分析，详细阅读病案，充分熟悉患者的出血病因和病程发展过程，根据ICD-10分类原则，对主要诊断作出正确选择，高质量的编码是编码员工作的核心与工作价值的体现，对疑难疾病需要加强与临床医师和同事间的讨论以保证编码的准确性，同时也对临床医师病案首页书写进行培训，提高病案首页的书写水平，从而齐心协力各部门配合确保病案首页上报的质量。
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